| 申請人姓名： |
* |
| 暱稱： |
*通常以犬隻姓名後加上「拔」或「麻」 |
| 身份證字號： |
*日後做為會員密碼之預設值 |
| 出生年月日： |
*請以民國計，如
66/10/10即為民國66年10月10日 |
| 申請會員類別： |
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| 家庭會員關係者姓名： |
若申請為家庭會員需有一名年度會員作為其關係者 |
| 協會制服尺寸： |
若申請為「常年會員或家庭會員」，協會將提供一件協會制服 |
| 從事行業別： |
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| 服務機構： |
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| 學歷： |
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| 聯絡電話： |
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| 行動電話： |
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| 電子信箱： |
*請填寫較常用之信箱，以避免遺漏協會之重要通知 |
| 居住地： |
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| 郵遞區號： |
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| 聯絡地址： |
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| 關於犬隻的描述： |
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